Καρκίνος του παγκρέατος

25/11/2013 12:06
Καρκίνος του παγκρέατος

Πρόκειται για μια ύπουλη, επιθετική και σχετικά σιωπηρή νόσο που σπάνια εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 45 χρόνων και προσβάλει άντρες και γυναίκες σε αναλογία 1,3:1. Η επίπτωση του καρκίνου του παγκρέατος αυξάνεται τα τελευταία χρόνια. Η διάγνωση του είναι δύσκολη στα αρχικά στάδια γεγονός που επηρεάζει τη θεραπευτική αντιμετώπιση και την πρόγνωση. Κατά τη στιγμή της διάγνωσης 52% των ασθενών έχουν απομακρυσμένη νόσο και 26% έχουν περιοχική διασπορά. Η προέλευση της πλειοψηφίας των κακοήθων νεοπλασμάτων (95%) προέρχεται από την εξωκρινή μοίρα του οργάνου και διακρίνονται σε αδενοκαρκινώματα, κυσταδενοκαρκινώματα και λοβιακά. Το υπόλοιπο 5% των κακοηθειών προέρχεται από την ενδοκρινή μοίρα του οργάνου. Από τα νεοπλάσματα της εξωκρινούς μοίρας το 90% είναι αδενοκαρκινώματα και συνηθέστερα εντοπίζονται στην κεφαλή ενώ λιγότερο συχνά έχουν εντόπιση στο σώμα και στην ουρά. Οι νεοπλασίες του παγκρέατος τυπικά καθίστανται στους περιοχικούς λεμφαδένες, στο ήπαρ και λιγότερο συχνά στους πνεύμονες. Σπάνια περιγράφονται μεταστατικές εστίες στα οστά. Κατά συνέχεια ιστού επεκτείνονται σε γειτονικά όργανα όπως το δωδεκαδάκτυλο, το στομάχι και το έντερο. Ελάχιστες φορές η νόσος επεκτείνεται στον εγκέφαλο ωστόσο μπορεί να προκαλέσει μηνιγγική καρκινωμάτωση.

Αίτια

1.Γενετικοί παράγοντες
Μεγάλο ποσοστό των ασθενών με νεοπλασίες του παγκρέατος φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια KRAS2 και CDKN2. Σημαντικός αριθμός πασχόντων έχει μεταλλάξεις στα γονίδια p53 και Smad4. Μερικές από αυτές τις μεταλλάξεις ανιχνεύονται και σε άτομα υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου όπως για παράδειγμα σε χρόνια παγκρεατίτιδα το 30% των ασθενών παρουσιάζει μεταλλάξεις στο γονίδιο Kras. Tέλος το γονίδιο BRCA2 που συνδέεται με τις νεοπλασίες του μαστού σχετίστηκε πρόσφατα με τον παγκρεατικό καρκίνο. Το 5%-10% των ασθενών παρουσιάζει οικογενειακό ιστορικό παγκρεατικού νεοπλάσματος. Γενετικά σύνδρομα όπως το MEN(multiple endocrine neoplasia), το FAP(familiar adenomatodous polyposis) και το σύνδρομο Gardner, η κληρονομική αλλά και η χρόνια παγκρεατίτις αποτελούν παράγοντες επικινδυνότητας. Η μαύρη φυλή, οι Αφροαμερικανοί και οι Εβραίοι εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος.
2.Κάπνισμα
Αποτελεί αδιαμφισβήτητο παράγοντα κινδύνου της νόσου και οι καπνιστές έχουν τουλάχιστον διπλάσια πιθανότητα για νόσηση. Πολλοί ερευνητές πιστεύουν πως ο κίνδυνος αυτός είναι δοσοεξαρτώμενος. Σε οικογένειες με ιστορικό καρκίνου του παγκρέατος πιστεύεται πως το κάπνισμα αυξάνει τις πιθανότητες εμφάνισης της νόσου και μάλιστα η νόσος εμφανίζεται 10-20 χρόνια νωρίτερα.
3.Διαιτητικοί παράγοντες
Η παχυσαρκία και μάλιστα η κεντρικού τύπου και συγκεκριμένες διατροφικές συνήθειες όπως η συχνή κατανάλωση κόκκινου κρέατος και η χαμηλή κατανάλωση λαχανικών και φρούτων αυξάνουν τον κίνδυνο για ανάπτυξη της νόσου.
4.Σακχαρώδης διαβήτης
Οι ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη έχουν 2πλάσιο ως και 3πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης αδενοκαρκινώματος.
5.Χρόνια παγκρεατίτιδα
Έχουμε ήδη αναφερθεί στη σχέση χρόνιας παγκρεατίτιδας και καρκίνου του παγκρέατος. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την πάροδο των χρόνων ώστε 4% των ατόμων που πάσχουν από χρόνια παγκρεατίτιδα εμφανίζουν παγκρεατική νεοπλασία μετά από διάστημα περίπου 20 χρόνων .

Επιπτώσεις
Στα αρχικά στάδια τα νεοπλάσματα του παγκρέατος συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα ή είναι δυνατόν να προκαλούν μη ειδικά συμπτώματα που καθυστερούν τη διάγνωση.
1) Ανώδυνος ίκτερος: Αποτελεί το πιο χαρακτηριστικό εύρημα του νεοπλάσματος της κεφαλής του παγκρέατος. Είναι συνήθως το εύρημα που οδηγεί τον ασθενή στο γιατρό και μπορεί να αναπτυχθεί προτού ο όγκος μεγαλώσει και προκαλέσει άλλα συμπτώματα. Ο αποχρωματισμός των κοπράνων και η υπέρχρωση των ούρων μερικές φορές εμφανίζονται πριν την ικτερική χροιά του δέρματος.
Ψηλαφητή και ανώδυνος χοληδόχος κύστη σε ικτερικούς ασθενείς θέτει τη υποψία για νεοπλασία κεφαλής παγκρέατος.
2) Κνησμός: Μπορεί να συνοδεύει αλλά και να προηγείται του ικτέρου.
3) Άλγος: Εντοπίζεται στο επιγάστριο αλλά συχνά επεκτείνεται στο δεξιό υποχόνδριο ή στην οσφυϊκή χώρα. Το άλγος μπορεί να επιδεινώνεται με την κατακεκλημένη θέση και κάποιοι ασθενείς αναφέρουν πως ανακουφίζονται όταν κλίνουν προς τα εμπρός.
4) Αδυναμία ,ναυτία ανορεξία και η κόπωση: Είναι κοινά στις νεοπλασματικές νόσους και περιγράφονται και εδώ.
5) Κατάθλιψη: Στην παγκόσμια βιβλιογραφία αναφέρεται πως είναι συχνότερη σε παγκρεατικά νεοπλάσματα. Μάλιστα σε μερικούς ασθενείς η κατάθλιψη προηγείται των λοιπόν ενοχλήσεων.
6) Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα: Εμφανίζεται ως σύμπτωμα στο 10% των ασθενών και μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου.
7) Μάζα στο επιγάστριο: Ανακαλύπτεται τυχαία από τον ασθενή.
8) Ασαφή κοιλιακά άλγη: Ακαθόριστα ενοχλήματα στην κοιλιακή χώρα συνδέονται συνήθως με κακοήθη νεοπλασίες του σώματος και της ουράς.
9) Συμπτωματολογία από μεταστάσεις: Αναφέραμε ήδη πως τα νεοπλάσματα του παγκρέατος μεθίστανται αιματογενώς, λεμφογενώς και κατά συνέχεια ιστών. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου ο ασθενής προσέρχεται στον ιατρό για συμπτώματα από ήδη υπάρχουσες μεταστατικές εστίες στο έντερο, το στομάχι και σε άλλα όργανα.

Θεραπεία
Η θεραπεία των παγκρεατικών νεοπλασιών αποσκοπεί αρχικά στην ίαση και σε περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή στόχος είναι η παράταση του χρόνου ζωής με ταυτόχρονη όμως βελτίωση της ποιότητας της και αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου, κυρίως του άλγους.

Χειρουργική
Αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου. Πριν από την απόφαση για χειρουργική εξαίρεση απαραίτητη κρίνεται η σταδιοποίηση του νεοπλάσματος προκειμένου να επιλεγεί η κατάλληλη χειρουργική τεχνική. Σε γενικές γραμμές οι κακοήθειες του παγκρέατος διακρίνονται σε εξαιρέσιμες, μη εξαιρέσιμες και οριακά εξαιρέσιμες. Στις τελευταίες η πορεία της χειρουργικής διαδικασίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του χειρουργού. Η διήθηση των αγγειακών σχηματισμών μέχρι πρόσφατα ήταν απαγορευτική για τη χειρουργική αντιμετώπιση του όγκου. Σήμερα η διήθηση της άνω μεσεντέριου και της πυλαίας φλέβας δε θεωρείται πλέον αντένδειξη.

Χειρουργικές τεχνικές

1) Παγκρέατο-Δωδεκαδακτυλεκτομή:
Ασθενής με εξαιρέσιμο νεόπλασμα της κεφαλής του παγκρέατος υπόκεινται συνήθως σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή γνωστή ως Whipple. H διαδικασία περιλαμβάνει την εκτομή του άντρου του στομάχου μετά του δωδεκαδάκτυλου, της χοληδόχου κύστεως μετά του χοληδόχου πόρου και της κεφαλής του παγκρέατος μέχρι τη μεσότητα του σώματος του οργάνου. Για την εκτέλεση της Whipple δεν πρέπει να υπάρχει διήθηση στην ηπατική αρτηρία, στην πυλαία και άνω μεσεντέρια φλέβα , στο ήπαρ και στους επιχώριους λεμφαδένες.
2) Υφολική παγκρεατο-δωδεκαδακτυλεκτομή:
Έχει μικρότερη θνησιμότητα από τη Whipple όμως η χρήση της περιορίζεται σε όγκους του σώματος και της ουράς οι οποίοι συνήθως εξαιτίας της θέσεως τους διαγιγνώσκονται καθυστερημένα και εξαιρούνται δύσκολα.
3) Ολική παγκρεατεκτομή:
Αν και η χειρουργική αυτή τεχνική έχει αυξημένη θνησιμότητα παραμένει σημαντική ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που το νεόπλασμα επεκτείνεται στον αυχένα του οργάνου και τα όρια εκτομής είναι διηθημένα και όταν το παγκρεατικό κολόβωμα είναι εύθρυπτο και δεν είναι εφικτή η αναστόμωση στην εντερική έλικα.

Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία είναι συμπληρωματική της χειρουργικής αντιμετώπισης. Η γεμσιταβίνη και η 5-φλουορουακίλη είναι τα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα χημειοθεραπευτικά. Σε ασθενείς με μεταστατική νόσο ο συνδυασμός των δυο ουσιών οδηγεί σε μεγαλύτερη αύξηση της επιβίωσης από ότι η γεμσιταβίνη μόνη της. Η καπεσιταβίνη μόνη ή σε συνδυασμό με την ερλοτινίβη αποτελεί δεύτερης γραμμής θεραπεία σε όσους δεν ανέχονται τη γεμβιταβίνη.

Αναλγητική-Παρηγορητική Αγωγή
Η ανακούφιση των ασθενών από το άλγος είναι μέγιστης σημασίας. Ακόμη και σε ασθενείς που δεν επιδέχονται θεραπεία και βρίσκονται σε τελικά στάδια η αντιμετώπιση του άλγους δεν πρέπει να υποεκτιμάται. Ναρκωτικά αναλγητικά και αντικαταθλιπτικά σε κατάλληλες δόσεις βελτιώνουν την ποιότητα ζωής. Η ακτινοβολία χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του νεοπλασματικού άλγους αλλά δεν μεταβάλλει την επιβίωση.

Θεραπευτικές εξελίξεις
Η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών και οι έρευνες στον τομέα των χημειοθεραπευτικών όπως η χρήση της πακλιταξέλης σε συνδυασμό με τη γεμβιταβίνη υπόσχονται αύξηση της επιβίωσης και αναβάθμιση της ποιότητας ζωής.

Leave a Reply