Νεφρίτιδα

13/01/2014 10:10

Φλεγμονή των νεφρών προκαλούμενη από βακτήρια ή τις τοξίνες τους (π.χ., πυελονεφρίτιδα), αυτοάνοσες διαταραχές (π.χ., μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα, νεφρίτιδα του λύκου), ή τοξικά χημικά (π.χ., υδράργυρος, αρσενικό, αλκοόλ, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα). Τα σπειράματα, τα σωληνάρια και ο διάμεσος ιστός, ενδέχεται να επηρεασθούν. Η πάθηση μπορεί να είναι είτε οξεία, ή χρόνια.

Περίθαλψη Ασθενούς
Παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία και αναφέρονται σημεία νεφρικής ανεπάρκειας (ολιγουρία, αζωθαιμία, οξέωση). Παρακολουθούνται τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης, ο αιματοκρίτης και τα επίπεδα ηλεκτρολυτών. Κατά το χειρισμό καθετήρων χρησιμοποιείται η ασηπτική τεχνική. Ο παρέχων ιατρική περίθαλψη παρακολουθεί, καταγράφει και αναφέρει την πίεση του αίματος χρησιμοποιώντας το ίδιο πιεσόμετρο, βραχίονα και θέση κάθε φορά. Επίσης, παρακολουθεί και ερωτά τον ασθενή σχετικά με πονοκεφάλους, ανησυχία, λήθαργο, σπασμούς, ταχυκαρδία και αρρυθμίες. Χορηγούνται αντιυπερτασικά φάρμακα, ως ενδείκνυνται Ενθαρρύνεται ο ασθενής να διατηρεί επαρκή ενυδάτωση και να ακολουθεί τους ενδεδειγμένους διατροφικούς περιορισμούς. Παρακολουθείται η ενδοφλέβια λήψη υγρών. Οι επιπλοκές της υπέρτασης προβλέπονται και προλαμβάνονται. Ως οξεία διάμεση νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται η οξεία φλεγμονή του διάμεσου  νεφρικού χώρου που εκδηλώνεται με σημεία και συμπτώματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Το συχνότερο αίτιο της οξείας διάμεσης νεφρίτιδας είναι η αντίδραση σε φάρμακα (70%). Αν και οποιοδήποτε φάρμακο μπορεί να προκαλέσει τη νόσο, υπάρχουν σκευάσματα που έχουν ιδιαίτερα αυξημένη πιθανότητα να προκαλέσουν οξεία διάμεση νεφρίτιδα. Παλαιότερα το συχνότερο αίτιο ήταν η μεθικιλίνη της οποίας η χρήση έχει σημαντικά περιορισθεί. Σήμερα τα φάρμακα που προκαλούν συχνότερα τη νόσο είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και αντιβιοτικά (πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες, σουλφοναμίδες, ριφαμπικίνη). Το δεύτερο συχνότερο αίτιο είναι οι λοιμώξεις (15%) με συχνότερους υπεύθυνους μικροοργανισμούς τη Legionella, τη λεπτόσπειρα, τον κυτταρομεγαλοϊό και διάφορα είδη στρεπτόκοκκου. Σε ορισμένες περιπτώσεις η νόσος (5%) συνοδεύεται από ιριδοκυκλίτιδα (σύνδρομο διάμεσης νεφρίτιδας-ιριδοκυκλίτιδα), ενώ διάμεση νεφρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σαρκοείδωση, σύνδρομο Sjogren) αν και συχνότερα τα νοσήματα αυτά προκαλούν χρόνια διάμεση νεφρίτιδα. Τέλος σε ένα ποσοστό ασθενών (8%) δεν ανευρίσκεται αιτιολογικός παράγοντας για την πρόκληση της νόσου και η διάμεση νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής.

Κλινική εικόνα
Η οξεία διάμεση νεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από την οξεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας που μπορεί να φτάσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Συχνά συνυπάρχουν γενικά συμπτώματα (καταβολή, αδυναμία, ναυτία) ενώ όταν η νόσος προκαλείται από φάρμακα συνήθως εκδηλώνονται σημεία και συμπτώματα αλλεργικής αντίδρασης (πυρετός, εξάνθημα και ηωσινοφιλία). Η έναρξη της νόσου παρατηρείται λίγες εβδομάδες μετά την πρώτη έκθεση του οργανισμού στον αιτιολογικό παράγοντα αλλά μπορεί να εμφανισθεί και εντός λίγων ημερών σε περίπτωση επανέκθεσης. Εξαίρεση αποτελεί η διάμεση νεφρίτιδα από ριφαμπικίνη που εκδηλώνεται πολύ σύντομα μετά την έκθεση (ακόμα και εντός 24 ωρών) και από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη όπου η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί αρκετούς μήνες μετά την έκθεση.

Εργαστηριακά ευρήματα
Η μικροσκοπική εξέταση των ούρων αναδεικνύει την ύπαρξη λευκοκυττάρων, λευκοκυτταρικών κυλίνδρων και ερυθρών αιμοσφαιρίων. Χαρακτηριστικό εύρημα είναι η παρουσία ηωσινοφίλων στα ούρα (>1% των λευκοκυττάρων με τη χρώση Hansel)) που μπορεί να συνδυάζεται με ηωσινιφιλία στο περιφερικό αίμα (εξαίρεση αποτελεί η οξεία διάμεση νεφρίτιδα από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη). Πρωτεϊνουρία συνήθως υπάρχει αλλά είναι μέτριας βαρύτητας (μικρότερη από 1 g το 24ωρο) με εξαίρεση τη διάμεση νεφρίτιδα από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη που μπορεί να συνδυάζεται από νεφρωσικό σύνδρομο.

Ιστολογική εικόνα
Το κύριο ιστολογικό εύρημα της οξείας διάμεσης νεφρίτιδας είναι η διήθηση του διάμεσου νεφρικού χώρου από λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα (ηωσινόφιλα και ουδετερόφιλα μπορεί να συνυπάρχουν) και το διάμεσο οίδημα.

Θεραπεία
Το κύριο θεραπευτικό μέτρο για την αντιμετώπιση της οξείας διάμεσης νεφρίτιδας που οφείλεται σε φάρμακα είναι η απομάκρυνση του αιτιολογικού παράγοντα. Αν η νεφρική λειτουργία δεν είναι σοβαρά επηρεασμένη και βελτιωθεί άμεσα δεν απαιτείται πρόσθετη θεραπεία. Αν, όμως, υπάρχει σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια που δε βελτιώνεται άμεσα με τη διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου τότε πρέπει να χορηγηθούν κορτικοειδή. Βιοψία νεφρού για την τεκμηρίωση της διάγνωσης πριν την έναρξη της αγωγής επιβάλλεται μόνο στην περίπτωση που από την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα τίθεται αμφιβολία. Συνήθως χορηγείται πρεδνιζόνη (1 mg/kg σωματικού βάρους) για 2-3 μήνες συνολικά και αφού έχει αρχίσει σταδιακή μείωση της δόσης όταν η κρεατινίνη ορού αρχίζει να μειώνεται. Στις σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν τις τρεις πρώτες ημέρες ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (1 g/ημέρα).

Αν δεν υπάρξει βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας με κορτικοειδή, τότε μπορεί να προστεθεί στην αγωγή κυκλοφωσφαμίδη (2mg/kg σωματικού βάρους) ή άλλος κυτταροτοξικός παράγοντας. Στην περίπτωση αυτή είναι απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας νεφρού ώστε να έχει επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Η πλειοψηφία των ασθενών θα παρουσιάσει βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από 6-8 εβδομάδες θεραπείας. Ωστόσο μπορεί να παραμείνει ένας βαθμός χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω της ανάπτυξης χρόνιας διάμεσης ίνωσης κατά τη φάση επούλωσης της οξείας φλεγμονής. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι ο παρατεταμένος χρόνος λήψης του αιτιολογικού παράγοντα, η σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία κατά τη διάγνωση και η μη ικανοποιητική βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη διακοπή του αιτιολογικού παράγοντα ή την έναρξη κορτικοειδών. Η έγκαιρη διακοπή του αιτιολογικού παράγοντα και η έγκαιρη έναρξη ανοσοκατασταλτικής αγωγής στις σοβαρότερες περιπτώσεις, μειώνουν την πιθανότητα παραμονής σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας .

<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Εργαστηριακά ευρήματα</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Η μικροσκοπική εξέταση των ούρων αναδεικνύει την ύπαρξη λευκοκυττάρων, λευκοκυτταρικών κυλίνδρων και ερυθρών αιμοσφαιρίων.</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Χαρακτηριστικό εύρημα είναι η παρουσία ηωσινοφίλων στα ούρα (&gt;1% των λευκοκυττάρων με τη χρώση Hansel)) που μπορεί να συνδυάζεται με ηωσινιφιλία στο περιφερικό αίμα (εξαίρεση αποτελεί η οξεία διάμεση νεφρίτιδα από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη).</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Πρωτεϊνουρία συνήθως υπάρχει αλλά είναι μέτριας βαρύτητας (μικρότερη από 1 g το 24ωρο) με εξαίρεση τη διάμεση νεφρίτιδα από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη που μπορεί να συνδυάζεται από νεφρωσικό σύνδρομο.</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Ιστολογική εικόνα</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Το κύριο ιστολογικό εύρημα της οξείας διάμεσης νεφρίτιδας είναι η διήθηση του διάμεσου νεφρικού χώρου από λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα (ηωσινόφιλα και ουδετερόφιλα μπορεί να συνυπάρχουν) και το διάμεσο οίδημα.</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Θεραπεία</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Το κύριο θεραπευτικό μέτρο για την αντιμετώπιση της οξείας διάμεσης νεφρίτιδας που οφείλεται σε φάρμακα είναι η απομάκρυνση του αιτιολογικού παράγοντα. Αν η νεφρική λειτουργία δεν είναι σοβαρά επηρεασμένη και βελτιωθεί άμεσα δεν απαιτείται πρόσθετη θεραπεία.</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Αν, όμως, υπάρχει σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια που δε βελτιώνεται άμεσα με τη διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου τότε πρέπει να χορηγηθούν κορτικοειδή. Βιοψία νεφρού για την τεκμηρίωση της διάγνωσης πριν την έναρξη της αγωγής επιβάλλεται μόνο στην περίπτωση που από την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα τίθεται αμφιβολία.</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Συνήθως χορηγείται πρεδνιζόνη (1 mg/kg σωματικού βάρους) για 2-3 μήνες συνολικά και αφού έχει αρχίσει σταδιακή μείωση της δόσης όταν η κρεατινίνη ορού αρχίζει να μειώνεται. Στις σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν τις τρεις πρώτες ημέρες ενδοφλέβιες ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης (1 g/ημέρα).</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Αν δεν υπάρξει βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας με κορτικοειδή, τότε μπορεί να προστεθεί στην αγωγή κυκλοφωσφαμίδη (2mg/kg σωματικού βάρους) ή άλλος κυτταροτοξικός παράγοντας. Στην περίπτωση αυτή είναι απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας νεφρού ώστε να έχει επιβεβαιωθεί η διάγνωση.</span></p>
<p><span style=”font-family: verdana,geneva; font-size: 11pt;”>Η πλειοψηφία των ασθενών θα παρουσιάσει βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από 6-8 εβδομάδες θεραπείας. Ωστόσο μπορεί να παραμείνει ένας βαθμός χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω της ανάπτυξης χρόνιας διάμεσης ίνωσης κατά τη φάση επούλωσης της οξείας φλεγμονής. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι ο παρατεταμένος χρόνος λήψης του αιτιολογικού παράγοντα, η σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία κατά τη διάγνωση και η μη ικανοποιητική βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη διακοπή του αιτιολογικού παράγοντα ή την έναρξη κορτικοειδών. Η έγκαιρη διακοπή του αιτιολογικού παράγοντα και η έγκαιρη έναρξη ανοσοκατασταλτικής αγωγής στις σοβαρότερες περιπτώσεις, μειώνουν την πιθανότητα παραμονής σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας.

Leave a Reply