Ραγάδες πρωκτού

11/02/2014 11:09

Η ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου είναι μία επώδυνη εξέλκωση που εκτείνεται από την οδοντωτή γραμμή προς τον πρωκτικό σωλήνα. Προκαλεί πόνο πολύ μεγαλύτερο από το μέγεθος της βλάβης και έντονο σπασμό των σφιγκτήρων. Παρουσιάζεται συνήθως στους ενήλικες εξίσου και στα δύο φύλα, αν και η ραγάδα της πρόσθιας μέσης γραμμής είναι συχνότερη στις γυναίκες.

Αιτιοπαθογένεια
Η κύρια αιτία της ραγάδας θεωρείται ο τραυματισμός από μία μεγάλη και συμπαγή κένωση. Η συχνότερη εντόπισή της είναι στην οπίσθια μέση γραμμή λόγω της ανατομικής διαμόρφωσης των μυϊκών ινών των σφιγκτήρων. Προληπτικά μέτρα θεωρούνται η κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και ψωμιού ολικής αλέσεως. Ο καφές, το τσάι, τα αλκοολούχα ποτά δεν επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισής της. Από την άλλη μεριά, η κατανάλωση λευκού άρτου, τροφών με παχύρρευστες σάλτσες, λουκάνικα και μπέικον είναι επιβαρυντικοί παράγοντες. Η δευτερογενής ραγάδα οφείλεται σε ανατομικές ανωμαλίες του πρωκτού, όπως μετά από εγχειρήσεις στον πρωκτό οι οποίες προκαλούν μείωση της ελαστικότητας του πρωκτικού σωλήνα, σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, συνήθως νόσο του Crohn, μετά από τοκετό ή τραυματισμό του περινέου. Η παρουσία αιμορροΐδων δεν αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα.

Κλινική εικόνα
Διακρίνουμε την οξεία ραγάδα, όταν η βλάβη είναι μόνο μια λύση της συνέχειας του επιθηλίου και επουλώνεται γρήγορα. Εφόσον η ραγάδα (χρόνια) δεν επουλώνεται, τότε αρχίζει η ίνωση και πάχυνση αυτής και του πυθμένα της που αποτελείται από τις ίνες του έσω σφιγκτήρα. Το κύριο σύμπτωμα της ραγάδας είναι ο διαξιφιστικός πόνος κατά την αφόδευση. Ο ασθενής αναστέλλει την κένωση με αποτέλεσμα έναν φαύλο κύκλο δυσκοιλιότητας. Συνήθως παρουσιάζεται και λίγο ζωηρό κόκκινο αίμα. Συχνός είναι και ο κνησμός της περιοχής. Ανώδυνη ραγάδα που δεν επουλώνεται εύκολα, αποτελεί προάγγελο ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.

Διάγνωση
Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και στην επισκόπηση του πρωκτού μετά από ήπιο διαχωρισμό των γλουτών. Η ψηλάφηση του σπασμού των σφιγκτήρων είναι αρκετή από μόνη της για να θέσει τη διάγνωση, επειδή η δακτυλική εξέταση συνήθως γίνεται αφότου παρέλθει η οξεία φάση. Η διαφορική διάγνωση της ραγάδας του πρωκτού περιλαμβάνει: θρομβωμένη αιμορροΐδα, περιεδρικό απόστημα (συνήθως εντοπίζεται ανάμεσα στους σφιγκτήρες), φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, νεοπλασία (ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του πρωκτού, αδενοκαρκίνωμα ορθού), σύφιλη, φυματίωση, λευχαιμία.

Θεραπεία
Η θεραπεία της ραγάδας συνίσταται κυρίως στην αποφυγή της δυσκοιλιότητας για την πρόληψη υποτροπών, υδρόλουτρα με χλιαρό προς ήπια ζεστό νερό για την ανακούφιση του σπασμού, συχνή χρήση τροφών πλούσιων σε φυτικές ίνες που δίνουν όγκο στις κενώσεις, μαλακτικά κοπράνων (όπως οι σπόροι ψυλλίου, π.χ. Agiolax, και παραφινέλαιο π.χ. Nujol), αλοιφές τοπικών αναισθητικών (η συχνή χρήση τους προκαλεί δερματίτιδα), τοπικές ενέσεις αναισθητικών (δεν προτιμούνται λόγω των επιπλοκών τους), υπόθετα και αλοιφές με συνδυασμούς αναισθητικών, αναλγητικών, αντιφλεγμονωδών, κορτικοειδών και μαλακτικών ουσιών. Θα πρέπει να αναφέρουμε ότι η χρήση αλοιφών νιτρογλυκερίνης (δυστυχώς δεν υπάρχουν έτοιμα παρασκευάσματα στη χώρα μας) επουλώνει το 88% των ραγάδων σε λιγότερο από 12 εβδομάδες1. Το ένα τρίτο περίπου των ασθενών παρουσίασαν ήπια κεφαλαλγία. Η μη χειρουργική θεραπεία προκαλεί την ίαση στο 50% των ασθενών με ραγάδα όπως αναφέρουν μακροχρόνιες μελέτες. Οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι η επιμονή του πόνου και η αποτυχία της συντηρητικής αγωγής να επουλώσει τη ραγάδα.

Επί ανώδυνης ραγάδας συνιστάται απαραιτήτως βιοψία. Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές, όπως η εκτομή της ραγάδας, η διαστολή του πρωκτικού δακτυλίου, η πλάγια σφιγκτηροτομή, η πλαστική του πρωκτού2. Εναλλακτική θεραπεία της ραγάδας αποτελεί η έγχυση τοξίνης μποτουλίνης στον έσω σφιγκτήρα. Η τοξίνη αναστέλλει την έκλυση ακετυλοχολίνης στις συνάψεις και προκαλεί παροδική πάρεση του σφιγκτήρα, δίνοντας χρόνο στη ραγάδα να επουλωθεί. Η επιμένουσα και υποτροπιάζουσα ραγάδα παρά τη χειρουργική θεραπεία αποτελεί ένα πολύπλοκο πρόβλημα. Επιβάλλεται η επανεξέταση της αιτιολογίας της, η μελέτη της περιοχής με ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα και τελικά, η επανάληψη της πλάγιας σφιγκτηροτομής (με πλήρη αυτή τη φορά διατομή του έσω σφιγκτήρα).

Σταύρος Καρακόζης – Χειρουργός

Leave a Reply