Στεφανιαία νόσος

14/02/2014 14:41

Τι είναι η νόσος
Η καρδιά τρέφεται και οξυγονώνεται με τις στεφανιαίες αρτηρίες. Υπάρχουν η αριστερή και η δεξιά στεφανιαία αρτηρία .Η αριστερή έχει ένα βραχύ αρχικό τμήμα το στέλεχος και χωρίζεται σε δύο κλάδους, τον πρόσθιο κατιόντα και τον περισπωμένο. Η στεφανιαία νόσος οφείλεται στην δημιουργία πλούσιων σε χοληστερόλη αθηρωματικών πλακών στο τοίχωμα των επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών , με αποτέλεσμα την στένωση του αυλού τους και την παρεμπόδιση της ροής του αίματος μέσα από αυτές. Έτσι όταν το αίμα φθάνει στο μυοκάρδιο μέσω της στεφανιαίας αρτηρίας , δεν επαρκεί για τις ανάγκες της καρδιάς ,τότε εμφανίζεται καρδιακή ισχαιμία και πόνος –στηθάγχη.

Πώς εκδηλώνεται η νόσος – Συμπτώματα

* Αιφνίδιος θάνατος (συχνά σαν πρώτη εκδήλωση)
* Στηθάγχη
* Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
* Καρδιακή ανεπάρκεια ( σπάνια σαν πρώτη εκδήλωση)

Στηθάγχη είναι ο παροξυσμός , θωρακική ενόχληση , που συχνά περιγράφεται σαν πόνος, σφίξιμο, κάψιμο, συμπίεση, δύσπνοια και εμφανίζεται σε προσπάθεια , ενώ υποχωρεί λίγα λεπτά μετά την λήψη υπογλώσσιου δισκίου νιτρογλυκερίνης που πρέπει να λαμβάνει πάντα σε καθιστή θέση , για αποφυγή ζάλης από πιθανή υπόταση. Τυπικά εντοπίζεται πίσω από το στέρνο και καταλαμβάνει ποικίλη έκταση στο θωρακικό τοίχωμα . Ο πόνος αντανακλά στα άνω άκρα ( κυρίως στο  αριστερό ) καθώς και στην  κάτω γνάθο. Μερικές φορές ο πόνος εντοπίζεται στο πάνω  μέρος της κοιλιάς. Γενικά κάθε θωρακικός πόνος που εμφανίζεται σε προσπάθεια και υποχωρεί λίγο μετά την διακοπή της , πρέπει να θεωρείται ύποπτος για στηθάγχη . Στην στηθάγχη οι διαταραχές στο μυοκάρδιο είναι παροδικός  και αντιστρέφονται πλήρως με το τέλος αυτής.

Σταθερή στηθάγχη
Οφείλεται σε στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών από αθηρωματικές πλάκες , που υπάρχουν στο τοίχωμα τους και ο πόνος εμφανίζεται μετά από την εκτέλεση συγκεκριμένου έργου , που είναι διαφορετικό για κάθε ασθενή και εξαρτάται από το βαθμό και την ένταση προσβολής των στεφανιαίων αρτηριών . Έτσι άλλος εμφανίζει στηθάγχη μετά από βάδιση 200m και άλλος στα 500m ,άλλος μόνο στην ανηφόρα , αλλά οι αποστάσεις αυτές παραμένουν περίπου σταθερές σε επόμενες προσπάθειες βάδισης.

Ασταθής στηθάγχη
Οφείλεται σε απότομη άυξηση της στένωσης μίας στεφανιαίας αρτηρίας , συνήθως εξαιτίας ρήξης μίας αθηρωματικής πλάκας και της επακόλουθης θρόμβωσης μέσα στον αυλό του αγγείου στο σημείο της ρήξης , που αυξάνει έτσι σημαντικά το ποσοστό στένωσης , αλλά δεν φράζει τελείως το αγγείο . Η ασταθής στηθάγχη διαφέρει στην εκδήλωση της από την σταθερή στηθάγχη και περιλαμβάνει τις ακόλουθες καταστάσεις:

* Επιδεινούμενη στηθάγχη σε συχνότητα , ένταση σε ασθενή με σταθερή στηθάγχη
* Στηθάγχη που εμφανίζεται πρόσφατα αλλά εκλύεται σε μικρή προσπάθεια
* Στηθάγχη σε ηρεμία ή ελάχιστη προσπάθεια

Η ασταθής  στηθάγχη είναι συχνά προάγγελος οξέος εμφράγματος.

Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
Έχει την ίδια αιτία όπως και η ασταθής στηθάγχη ,με την διαφορά ότι εδώ έχουμε απόφραξη ( πλήρης διακοπή της ροής ) , μετά την ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και την επακόλουθη θρόμβωση .Στο έμφραγμα συμβαίνει νέκρωση του τμήματος του μυοκαρδίου , που παίρνει αίμα από κλάδους της αρτηρίας μετά το σημείο της απόφραξης . Γι΄αυτό  όσο πιο κεντρικά είναι η βλάβη της αρτηρίας που οδήγησε σε απόφραξη , τόσο μεγαλύτερη η νέκρωση και το έμφραγμα. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να συμβεί μετά από έντονη προσπάθεια αλλά και σε ηρεμία και στον ύπνο . Ο πόνος είναι παρόμοιος με αυτόν της στηθάγχης , αλλά πιο έντονος , μέγιστης διάρκειας ( > 30 λεπτά ) και συνοδεύεται συνήθως  από ιδρώτα , ωχρότητα , τάση προς έμετο .Σε έμφραγμα χωρίς επιπλοκές , ο πόνος μπορεί να διαρκέσει  6 -8 ώρες.

Καρδιακή ανεπάρκεια
Συνήθως επέρχεται μετά το εκτεταμένο έμφραγμα , που νεκρώνει σημαντικό τμήμα της καρδιάς , το οποίο αφού μετατραπεί στην συνέχεια σε ουλή , δεν μπορεί να συνεισφέρει την καρδιακή συστολή . Με αυτόν τον τρόπο υπάρχει  διαταραχή στην αντλητική  ικανότητα της καρδιάς.

Αιτίες
Σχηματισμό και εναπόθεση στο εσωτερικό τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών  λίπους και ενός υλικού που ονομάζεται πλάκα αθηρωμάτωσης. Αυτό προκαλεί στένωση του αυλού των αρτηριών . Καθώς οι στεφανιαίες αρτηρίες στενεύουν , η ροή του αίματος προς την καρδιά μπορεί να επιβραδύνει ή και να σταματήσει. Η στεφανιαία  νόσος είναι η πρώτη αιτία θανάτου για άνδρες και γυναίκες στις ΗΠΑ.

Επιδημιολογικά στοιχεία
Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα καρδιακής νόσου:

* άνδρες > 40 ετ. Διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τις γυναίκες.
Όμως ,καθώς οι γυναίκες μεγαλώνουν (ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση ) , ο κίνδυνος γι’αυτές  αυξάνει σχεδόν ανάλογα με εκείνον των ανδρών.
* Ατελή γονίδια (κληρονομικότητα ) μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυν.
* Ο διαβήτης είναι ισχυρό παράγοντας για καρδιοπάθεια .
* Η υψηλη αρτηριακή υπερταση αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια.
* Μη φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης , η LDL πρέπει όσο γίνεται να είναι χαμηλότερη  ενώ η HDL υψηλότερη
* Το μεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων , υψηλή αρτηριακή πίεση , υπερβολική συγκέντρωση λίπους γύρω από την μέση , και υψηλά επίπεδα ινσουλίνης.
* Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αυξάνει τον κίνδυνο.
* Προϋπάρχουσα αρτηριοσκλήρυνση ή σκλήρυνση των αρτηριών σε άλλο σημείο του σώματος (εγκεφαλικό επεισόδιο  και ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής)
Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η κατάχρηση αλκοόλ , η έλλειψη φυσικής άσκησης και το άγχος.

Υψηλοτέρα από τα φυσιολογικά επίπεδα ενός αμινοξέος  που ονομάζεται ομοκυστείνη  , σχετίζονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος .   

Ποιες είναι οι επιπλοκές

* έμφραγμα
* καρδιακή ανεπάρκεια
* ασταθής στηθάγχη
* αιφνίδιος θάνατος

Θεραπεία – Μέθοδοι αντιμετώπισης
Γίνεται με τακτικό εργαστηριακό έλεγχο ( κλινική εξέταση , ΗΚΓ ,ελεύθερα λιπίδια στο αίμα ,U/S καρδιάς) , εκτίμηση αντιστηθαγχικής και υπολιπιδαιμικής αγωγής, αναζήτηση και θεραπεία καταστάσεων που μπορεί να εκλύουν στηθαγχικές κρίσεις όπως η αναιμία ,λοιμώξεις ,διάφορες αρρυθμίες κ .α , καθώς και δοκιμασία κόπωσης που εκτελείται συνήθως ανά 6 -12 μήνες . Τέλος εάν κάποια στιγμή κριθεί αναγκαίο , μπορούμε να προχωρήσουμε σε διενέργεια σπινθηρογραφήματος ,αγγειογραφία με μαγνητική τομογραφία ή με αξονική , ηχωμαγνητική αγγειογραφία  και  στεφανιογραφίας  , και αναλόγως να αποφασίσουμε για περαιτέρω χειρισμούς.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Φαρμακευτική αγωγή

* ΑΣΠΙΡΙΝΗ, αναστέλλει την περαιτέρω  απόφραξη του αγγείου                       
* ΝΙΤΡΩΔΗ , που διαστέλλει τα αγγεία παρέχοντας  περισσότερη αιματική ροή.
* Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ , που μειώνουν τις ανάγκες της καρδιάς σε αίμα και οξυγόνο .   
* ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ, που ξεκουράζουν τις αρτηρίες και μειώνουν την αρτηριακή πίεση .
* ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ , για την αντιμετώπιση κυρίως της καρδιακής ανεπάρκειας
* ΣΤΑΤΙΝΕΣ ,για την μείωση της χοληστερόλης

2. Αγγειοπλαστική. Είναι η ριζική αντιμετώπιση της Σ.Ν. Αποκαθιστά βλάβες που υπάρχουν μέσα στα στεφανιαία αγγεία. Δύο από τις πλέον γνωστές μεθόδους παρέμβασεις είναι η αγγειοπλαστική ( το μπαλονάκι ) και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Με την βοήθεια ενός ειδικού καθετήρα που τοποθετείται στην μηριαία αρτηρία φτάνουμε μέσα στο αγγείο στο σημείο όπου υπάρχει η απόφραξη και φουσκώνοντας ένα μπαλονάκι που υπάρχει στην άκρη του καθετήρα σπάμε την πλάκα που έχει αποφράξει το αγγείο ανοίγοντας έτσι τον αυλό ώστε να αποκατασταθεί η ροή του αίματος μέσα στο αγγείο . Προϋποθέσεις για να έχει επιτυχία αυτή η τεχνική είναι να πρόκειται περί μικρής απόφραξης σε μήκος < 1,5 cm και σχετικά προσφάτως δημιουργημένος ώστε να μην έχει ασβεστωθεί και να έχει σκληρύνει για να είναι πρακτικά διατάσιμη .Επίσης πρέπει η απόφραξη να βρίσκεται σε σημείο που ο καθετήρας φτάνει εύκολα (όχι πάνω σε διακλάδωση ή καμπή του αγγείου) .Τέλος αγγειοπλαστική γίνεται σε 1 -2 βλάβες . Εάν  υπάρχουν περισσότερες συνήθως ο ιατρός σας θα συστήσει την διενέργεια  by-pass.

3. Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη. Είναι η χειρουργική επέμβαση που παρακάμπτει τις βλάβες που υπάρχουν μέσα στον αυλό του αγγείου χρησιμοποιώντας για τον σκοπό αυτό μοσχεύματα ,κομμάτια δηλ. από φλέβες ή αρτηρίες που έχει πάρει από άλλο σημείο του σώματος του ασθενούς ως γέφυρες που περνούν δίπλα ( pass-by , by-pass ) από την απόφραξη. Βέβαια υπάρχουν και περιπτώσεις που δεν επιδέχονται τέτοιας μορφής θεραπείας και όπου ο ασθενής κρίνεται από τον καθετηριαστή- και τον καρδιοχειρούργο.

4. Αλλαγές στον τρόπο ζωής. Να αποφεύγεται το αλάτι ,υιοθέτηση διαιτολογίου φτωχού σε κορεσμένα ή τρανς λίπη και χοληστερόλη , να γυμνάζεται συστηματικά  και να διατηρείται το σωστό βάρος , να διατηρείται το σάκχαρο του αίματος , και διακόπτεται το τσιγάρου.

Αγαπίου Φωτεινή – Ειδ. Καρδιολόγος

Leave a Reply