Θρομβοφλεβίτιδα

21/11/2013 13:25
Θρομβοφλεβίτιδα

Η θρομβοφλεβίτιδα, όπως φανερώνει το όνομά της, είναι η ανάπτυξη θρόμβου (πήγμα αίματος) και φλεγμονής σε μία οποιαδήποτε φλέβα. Από την εντόπιση του θρόμβου εξαρτάται εάν θα είναι μια ενοχλητική πλην αθώα κατάσταση ή δυνητικά θα απειληθεί η ζωή του παθόντα από μια πνευμονική εμβολή.

Γιατί όμως αναπτύσσεται και τελικά ποίοι και υπό ποιες συνθήκες κινδυνεύουν; Υπάρχει άραγε τρόπος να προληφθεί;
Θεωρητικά, θρόμβος μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε φλέβα. Στην πράξη όμως, η πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά τις φλέβες των κάτω άκρων, πολύ λιγότερο των χεριών και σε ένα μικρό ποσοστό φλέβες εντός της κοιλίας. Ο λόγος είναι απλός: η βαρύτητα. Η αργή κυκλοφορία του αίματος από τα πόδια προς την καρδιά ενάντια στις δυνάμεις της βαρύτητας δημιουργεί ευνοϊκές προϋποθέσεις ανάπτυξης ενός θρόμβου. Πέραν της στάσης του αίματος, η θρομβοφλεβίτιδα μπορεί να οφείλεται στην αυξημένη πηκτικότητα του αίματος και/ή σε τραυματισμό του τοιχώματος μιας φλέβας.

Ποιοι κινδυνεύουν;
Λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω, εύκολα αντιλαμβάνεται κανείς ποίοι παράγοντες καθιστούν ορισμένους ανθρώπους πιο επιρρεπή στην ανάπτυξης
θρομβοφλεβίτιδας:

* Η παρατεταμένη κατάκλιση, εξαιτίας πχ χειρουργικής επέμβασης, κατάγματος, εμφράγματος κλπ.
* Η παρατεταμένη ακινησία, πχ στο αεροπλάνο (σύνδρομο οικονομικής θέσης).
* Η παράλυση ενός μέλους, εξαιτίας πχ αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή τραυματισμού του νωτιαίου μυελού.
* Η εγκυμοσύνη, λόγω της πίεσης που ασκείται στις φλέβες της κοιλίας.
* Η παχυσαρκία επίσης δυσχεραίνει την κυκλοφορία του αίματος.
*
Τα αντισυλληπτικά ή η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης αφού τα οιστρογόνα αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος.
* Το κάπνισμα για τον ίδιο λόγο.
* Ορισμένες κακοήθεις παθήσεις που αυξάνουν την πηκτικότητα του αίματος (πχ καρκίνος του παγκρέατος).
* Διάφορες πολυκυτταραιμίες.
*
Οι κιρσοί.
* Η ύπαρξη φλεβοκαθετήρα, είτε επειδή τραυματίστηκε η φλέβα, είτε επειδή επιμολύνθηκε ο καθετήρας, είτε γιατί το φάρμακο που εγχύθηκε ήταν ερεθιστικό.
* Η κληρονομική επιβάρυνση.

Είναι όλες οι θρομβοφλεβίτιδες ίδιες;
Καταρχάς η θρομβοφλεβίτιδα διακρίνεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: την επιπολής και την εν τω βάθει. Αυτή η διάκριση έχει μεγάλη σημασία καθώς διαφέρουν ως προς τα συμπτώματα, την αντιμετώπιση και τις δυνητικές επιπλοκές. Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα αφορά επιφανειακές φλέβες και εκδηλώνεται ως μια επώδυνη, ερυθρή, σχοινοειδής σκληρία αμέσως κάτω από την επιφάνεια του δέρματος. Πολύ συχνά πρόκειται για έναν κιρσό που θρομβώθηκε ή μια φλέβα του χεριού που φέρει καθετήρα. Αντιθέτως, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση δεν έχει πάντοτε τόσο σαφή συμπτώματα. Τα πιο θορυβώδη προέρχονται από τη θρόμβωση των φλεβών που βρίσκονται βαθιά μέσα στο πόδι και πάνω από το ύψος του γονάτου. Σε αυτή την περίπτωση το πόδι είναι επώδυνο, θερμό, αρχικά ερυθρό και αργότερα κυανωτικό, ενώ οι επιφανειακές φλέβες είναι διατεταμένες. Αν η θρόμβωση είναι κάτω από το ύψος του γονάτου, η ύπαρξη εναλλακτικών αγγείων για την αποχέτευση του αίματος καθιστά τα συμπτώματα πιο αμβλυχρά και ο ασθενής παραπονιέται για πόνο ή βάρος στην ορθοστασία ή το βάδισμα. Πάντως δεν είναι λίγες οι φορές που ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός.

Γιατί μας ενδιαφέρει η θρομβοφλεβίτιδα;
Τουλάχιστον η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα λίγο απασχολεί τον ιατρό καθώς αποτελεί μια αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση που σπανίως προκαλεί επιπλοκές. Αντίθετα, η εν τω βάθει είναι δυνητικά μια πολύ πιο σοβαρή κατάσταση. Όταν είναι μαζική και σε μεγάλη φλέβα απειλείται η βιωσιμότητα του μέλους αλλά ακόμα και η ζωή του πάσχοντα αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα. Ακόμη όμως και στις ασυμπτωματικές περιπτώσεις ελλοχεύει ο κίνδυνος των επιπλοκών. Καταρχάς, υπάρχει ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής. Αυτό συμβαίνει όταν αποσπαστεί ο θρόμβος και μετακινηθεί εντός της φλέβας προς την καρδιά και στη συνέχεια στους πνεύμονες. Πρόκειται για μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση που εξακολουθεί να συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα. Αλλη επιπλοκή είναι η ανάπτυξη χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας εξαιτίας της καταστροφής των βαλβίδων των φλεβών. Το αποτέλεσμα είναι οίδημα, πόνος, κιρσοί και αλλοιώσεις του δέρματος εφόσον δεν αντιμετωπιστεί.

Πώς γίνεται η διάγνωση;
Ενώ στην επιπολής θρομβοφλεβίτιδα η απλή κλινική εξέταση επαρκεί για να τεθεί η διάγνωση, στην εν τω βάθει περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων θα απαιτήσει εργαστηριακή διερεύνηση. Ευτυχώς η πρόοδος της τεχνολογίας έχει δώσει αρκετές λύσεις. Το υπερηχογράφημα αποτελεί το κυριότερο μέσο που χρησιμοποιείται σήμερα. Είναι γρήγορο, ανώδυνο και σχετικά φθηνό. Παρέχει αξιόπιστα αποτελέσματα εφόσον ο ειδικός ιατρός είναι έμπειρος αλλά μειονεκτεί στην απεικόνιση θρομβώσεων χαμηλότερα από το γόνατο. Η φλεβογραφία συνίσταται στην έγχυση ακτινοσκιερού φαρμάκου στη φλέβα και τη λήψη ακτινογραφιών. Είναι η ακριβέστερη μέθοδος αλλά έχει αρκετά μειονεκτήματα, μεταξύ των οποίων και το γεγονός ότι το ίδιο το φάρμακο μπορεί να επιδεινώσει τη θρόμβωση. Η μαγνητική τομογραφία χωρίς να είναι επεμβατική είναι πιθανώς εξίσου ακριβής με τη φλεβογραφία, τόσο στις θρομβώσεις του ποδιού όσο και της κοιλίας. Ωστόσο είναι πολύ ακριβή εξέταση και ο τομογράφος δεν είναι πάντα διαθέσιμος. Επιπλέον, δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε ορισμένους ασθενείς (πχ αν φέρουν βηματοδότη). Τέλος, η πληθυσμογραφία είναι μια παλαιότερη τεχνική που τείνει να εγκαταλειφθεί.

Πώς αντιμετωπίζεται;
Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα υποχωρεί σε μία-δύο εβδομάδες με την χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, θερμά επιθέματα για 20-30 λεπτά τρεις φορές την ημέρα και ανύψωση του άκρου. Ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία των εν τω βάθει φλεβικών θρομβώσεων είναι η χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων. Αρχικά χορηγείται ηπαρίνη ενδοφλεβίως για μερικές ημέρες και αργότερα βαρφαρίνη σε μορφή χαπιών για δύο έως έξι μήνες. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια θρομβώσεων απαιτούν αντιπηκτική αγωγή εφόρου ζωής. Ο ασθενής νοσηλεύεται σε κανονικό θάλαμο κατακεκλιμένος και με ανυψωμένο το πάσχον μέλος αλλά επιτρέπεται να σηκώνεται. Πάντως, οι νεότερες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους έχουν περιορίσει την νοσηλεία στο ελάχιστο σε ενδεδειγμένους ασθενείς. Σε επιλεγμένες και κατά κανόνα σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να εφαρμοστεί πιο επιθετική θεραπεία με θρομβόλυση (όπως και στο έμφραγμα), αγγειοπλαστική (‘μπαλονάκι’) ή χειρουργική επέμβαση. Σπάνια θα χρειαστεί να τοποθετηθεί ειδικό φίλτρο σε κεντρική φλέβα ώστε να συγκρατήσει τυχόν θρόμβο που θα αποσπαστεί. Μόλις υποχωρήσει το οίδημα εφαρμόζονται ειδικές ελαστικές κάλτσες που περισφίγγουν βαθμιδωτά το πόδι (περισσότερο χαμηλά, λιγότερο ψηλά) ώστε να προληφθεί η ανάπτυξη φλεβικής ανεπάρκειας.

Προλαμβάνεται;
Στην πράξη οι περισσότερες περιπτώσεις θρομβοφλεβίτιδας και πνευμονικής εμβολής συμβαίνουν στο χώρο του νοσοκομείου και μάλιστα σε χειρουργημένους ασθενείς για τους λόγους που προαναφέρθηκαν. Οι ιατροί το γνωρίζουν αυτό και λαμβάνουν τα μέτρα τους. Σε οποιοδήποτε ασθενή πρόκειται να μείνει ακινητοποιημένος για μεγάλο χρονικό διάστημα και θεωρείται ότι διατρέχει αυξημένο κίνδυνο χορηγείται προληπτική αντιπηκτική αγωγή. Αυτό ισχύει κατά κύριο λόγο σε αυτούς που υποβάλλονται σε μεγάλες ορθοπεδικές επεμβάσεις (πχ ολική αρθροπλαστική ισχίου), οι οποίοι διατρέχουν το μέγιστο κίνδυνο την δεύτερη έως πέμπτη ημέρα μετά το χειρουργείο. Για τον ίδιο σκοπό πολλές φορές εφαρμόζονται οι ειδικές ελαστικές κάλτσες ενώ ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς μετά το χειρουργείο. Στην καθημερινή ζωή, ένας άνθρωπος μπορεί να προλάβει το περίφημο ‘σύνδρομο της οικονομικής θέσης’ στο αεροπλάνο ή σε οποιοδήποτε πολύωρο ταξίδι αν σηκωθεί και βαδίσει λίγο κάθε μία ώρα. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, μπορεί να κάνει ασκήσεις σύσφιξης και χαλάρωσης των μυών των ποδιών του καθιστός. Χρήσιμη είναι και η λήψη πολλών υγρών. Τέλος, αν έχει αρκετούς επιβαρυντικούς παράγοντες και διατρέχει αυξημένο κίνδυνο, είναι ενδεδειγμένη η λήψη μιας ασπιρίνης πριν το ταξίδι.

Leave a Reply