O καρκίνος του Παχέως Εντέρου και του Ορθού είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους καρκίνους στην Ευρώπη και τις Δυτικές κοινωνίες. Στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι ο δεύτερος πιο συνηθισμένος καρκίνος τόσο για τους άντρες όσο και για τις γυναίκες. Περίπου, 30,000 άνθρωποι εμφανίζουν καρκίνο του ορθού στο Η.Β. κάθε χρόνο. Το ένα τέταρτο αυτών των ανθρώπων διαγιγνώσκονται όταν είναι πια αργά, συνεπώς δεν μπορούμε πλέον να μιλάμε για θεραπεία, καθώς ο καρκίνος βρίσκεται σε πολύ προχωρημένο στάδιο. Παρότι σήμερα υπάρχουν αρκετές εναλλακτικές θεραπείες αντιμετώπισης του καρκίνου του ορθού, αυτή η πάθηση εξακολουθεί να προκαλεί χιλιάδες θανάτους ετησίως. Όλες οι θεραπείες είναι πιο αποτελεσματικές στα πρώιμα στάδια, γι’ αυτό είναι τόσο σημαντικό να εντοπίζεται ο Καρκίνος του εντέρου όσο πιο άμεσα γίνεται μετά την εμφάνισή του.
Αυτό το σκοπό εξυπηρετούν οι οδηγίες σχεδόν από το σύνολο της διεθνούς ιατρικής κοινότητας για τη διενέργεια ελέγχου ρουτίνας του παχέως εντέρου (κολονοσκόπηση) στον ευρύ πληθυσμό σε ενήλικες άνω των 45 ετών με, ή χωρίς συμπτώματα. Στις περισσότερες των περιπτώσεων, ο Καρκίνος του Ορθού εμφανίζεται σαν πολύποδας. Ο πολύποδας είναι ένας όγκος, ο οποίος χρειάζεται χρόνια για να αναπτυχθεί. Κάποιοι πολύποδες, όχι όλοι βέβαια, θα εξελιχθούν σε καρκίνο αν δεν αφαιρεθούν εγκαίρως. Αν ένας πολύποδας ανακαλυφθεί και αφαιρεθεί προτού γίνει κακοήθης, ο κίνδυνος για εμφάνιση καρκίνου του εντέρου εξουδετερώνεται. Οι πολύποδες εντοπίζονται και αφαιρούνται κατά τη διάρκεια της κολονοσκόπησης.
Η σημασία της Ηλικίας και του Οικογενειακού Ιστορικού
Το 95% των περιπτώσεων Καρκίνου του Ορθού εμφανίζονται μετά την ηλικία των 40 ετών. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων εμφανίζεται μετά την ηλικία των 60 ετών. Μπορεί κάποιος να εμφανίσει Καρκίνο του Ορθού πριν από τα 40 του χρόνια, αλλά μόνο στην περίπτωση που υπάρχει γενετική πάθηση στην οικογένειά του. Γι’ αυτό, ένας σημαντικός παράγοντας, όταν ρωτάμε για τα παραπάνω συμπτώματα, είναι το “Οικογενειακό Ιστορικό” Δεδομένου ότι ο Καρκίνος του Ορθού είναι πια μια πολύ συνηθισμένη πάθηση, ο καθένας μας μπορεί να έχει κάποιον συγγενή που να έχει νοσήσει από αυτή την πάθηση. Αυτό είναι πιθανότερο να συμβαίνει ιδιαίτερα αν αυτός ο συγγενής είχε εμφανίσει Καρκίνο του Ορθού σε προχωρημένη ηλικία, καθώς ο καρκίνος που εμφανίζεται σε προχωρημένη ηλικία είναι απίθανο να έχει προκληθεί κυρίως από γενετικούς παράγοντες. Επίσης, οι μακρινοί συγγενείς δεν ενέχουν κίνδυνο, καθώς τα γονίδια εξασθενούν αρκετά μετά από κάθε γενιά.
Κίνδυνοι εμφανίσεως Καρκίνου του Ορθού σχετιζόμενο με κληρονομικότητα, υπάρχουν μόνο στην περίπτωση που έχει εμφανίσει την πάθηση ένας ή περισσότεροι συγγενείς πρώτου βαθμού “First Degree Relative –FDR”. Λέγοντας ΣΠΒ εννοούμε τους γονείς ή τα παιδιά, μόνο. Το ενδεχόμενο γενετικής πρόκλησης του Καρκίνου του Ορθού είναι υψηλότερο στην περίπτωση που ο ΣΠΒ έχει εμφανίσει Ορθοκολικό Καρκίνο σε σχετικά νεαρή ηλικία. Αν υπάρχουν ένας ή περισσότεροι ΣΠΒ που έχουν εμφανίσει καρκίνο σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών, τότε μπορεί να υπάρχει γενετική πάθηση στην οικογένεια: Familial Adenomatous Polyposis (FAP) or Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC). Όταν τίθεται θέμα υποψίας αυτών των παθήσεων τότε ενδείκνυνται πλήρεις γενετικές εξετάσεις από εξειδικευμένους γενετιστές. Ενδεδειγμένες μπορεί να είναι επίσης οι προληπτικές εξετάσεις αρκετών μελών της οικογενείας. Υπογραμμίζεται ότι αμφότερες οι FAP και HNPCC είναι σπάνιες ασθένειες και ευθύνονται για τις περιπτώσεις Καρκίνου του Ορθού σε ποσοστό μικρότερο από 5%.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα του καρκίνου του ορθού είναι δυστυχώς “ύπουλα” και συχνά μπορεί να εκλαμβάνονται ως συμπτώματα συνηθισμένων παθήσεων, όπως είναι η γαστρεντερίτιδα, το ευερέθιστο έντερο, οι αιμορροΐδες κτλ. Ένας έμπειρος γιατρός μπορεί εύκολα να ξεχωρίσει με τις ερωτήσεις του αν πρόκειται για καρκίνο ή για κάποια από αυτές τις καλοήθεις παθήσεις, κάτι το οποίο δεν είναι πάντα εύκολο για τον ασθενή.
Τα κύρια συμπτώματα που είναι ύποπτα για καρκίνο του ορθού είναι τα εξής:
1. Αιμορραγία από τον Πρωκτό
Αυτό είναι ένα πολύ συνηθισμένο σύμπτωμα και στο 95% των περιπτώσεων προκαλείται από αιμορροΐδες ή από σχισμές στον πρωκτό (ραγάδες), ειδικά αν ο ασθενής είναι μικρότερος από 40 ετών. Η αιμορραγία μπορεί να εμφανίζεται ως κηλίδα ανοιχτού κόκκινου χρώματος πάνω στο χαρτί υγείας (προκληθείσα συνήθως από αιμορροΐδες) ή μπορεί να εμφανίζεται ως σταγόνες ανοιχτόχρωμου αίματος είτε στην αρχή είτε μετά το τέλος της εντερικής κένωσης (επίσης, προκληθείσα συνήθως από αιμορροΐδες). Το ύποπτο είδος αίματος είναι αυτό που είναι πιο σκουρόχρωμο και αναμεμειγμένο με τα κόπρανα, γιατί μπορεί να σημαίνει ότι εκπορεύεται από ανώτερο σημείο του εντέρου και, συνεπώς, χρήζει εξέτασης. Κάποιες φορές η αιμορραγία είναι τόσο μηδαμινή ώστε να καθίσταται “δύσκολα ανιχνεύσιμη” με αποτέλεσμα να μην αντιλαμβάνεται την παρουσία της ο ασθενής. Η υποψία αιμορραγίας ενισχύεται όταν εντοπίζεται ανεπάρκεια σιδήρου στον ασθενή, χωρίς να υπάρχει κάποια άλλη προφανής αιτία, και μπορεί να επιβεβαιωθεί με τη βοήθεια της εξέτασης “Faecal Occult Blood” test (FOB). Η παρουσία ανεξήγητης σιδηροπενίας και θετικού FOB είναι μια ένδειξη για να ερευνηθεί το ενδεχόμενο αιμορραγίας από το έντερο και το στομάχι. Η αιμορραγία μπορεί να προκληθεί και από άλλες αιτίες, οπως από πολύποδα, από εκκολπομάτωση, αιμαγγειώματα κ.α.
2. Αλλαγή στις Εντερικές Συνήθειες (για διάστημα μεγαλύτερο από 6 εβδομάδες)
Κάθε άτομο έχει ένα ελαφρώς διαφοροποιημένο τρόπο εντερικής κινητικότητας ή “εντερικών συνηθειών”. Οι εντερικές συνήθειες μπορεί είναι να έμφυτες σε κάποιο άτομο, αλλά εξαρτώνται επίσης από διατροφικούς παράγοντες, από τον τρόπο ζωής του, ακόμη και από ψυχολογικούς παράγοντες. Υπάρχουν μεγάλες διαφοροποιήσεις, πέραν των ακραίων περιπτώσεων ή των παθολογικών συνδρόμων, στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν είναι εύκολο να προσδιοριστούν οι “φυσιολογικές” και οι “μη φυσιολογικές” εντερικές συνήθειες. Οι εντερικές συνήθειες τείνουν να είναι μακροχρόνιες. Φυσικά, ο καθένας μπορεί να παρουσιάσει μια προσωρινή αλλαγή στις εντερικές συνήθειες, εξαιτίας γαστρεντερίτιδας, διατροφικής αλλαγής, ταξιδιού, στρες, κτλ, ωστόσο, οι περισσότερες αλλαγές αυτού του είδους τείνουν να αποκαθίστανται από μόνες τους εντός ολίγων εβδομάδων. Οι εντερικές αλλαγές που επιμένουν για παραπάνω από έξι εβδομάδες μπορεί να συνιστούν ένδειξη εντερικής πάθησης.
Τρεις είναι οι εντερικές αλλαγές που μπορούν να παρουσιαστούν:
* Δυσκοιλιότητα (ή μειωμένη συχνότητα με ή χωρίς ζόρισμα των εντερικών κενώσεων).
* Διάρροια (ή αυξημένη συχνότητα)
* Εναλλαγή Δυσκοιλιότητας-Διάρροιας
Από τις προαναφερθείσες, η δυσκοιλιότητα αποτελεί το λιγότερο ύποπτο σύμπτωμα και δεν απαιτεί πάντα άμεση εξέταση, αν εξηγείται λογικά η εμφάνισή της. Προτού γίνουν παρεμβατικές εξετάσεις, ο ασθενής μπορεί να δοκιμάσει να ακολουθήσει μια διαστροφή πλούσια σε ίνες με τη λήψη κάποιων ήπιων καθαρτικών. Η διάρροια (ή απλά η αυξημένη συχνότητα με μη σχηματοποιημένα κόπρανα) είναι πιο ύποπτη. Το σύμπτωμα αυτό μπορεί να είναι πραγματική διάρροια, τ.ε. υδαρή κόπρανα ή απλά αυξημένη συχνότητα εντερικών κενώσεων με μη σχηματοποιημένα κόπρανα. Κάποιες φορές μπορεί να παρουσιαστεί ένα σύμπτωμα ατελούς κένωσης, που αναγκάζει τον ασθενή να επισκέπτεται την τουαλέτα επαναλαμβανόμενα χωρίς ιδιαίτερο αποτέλεσμα (αυτό ονομάζεται άκαρπο σφίξιμο κένωσης του εντέρου). Εκτός από την CRC, άλλες συνηθισμένες αιτίες μπορεί να είναι η Φλεγμονώδης Παθήσεις του Εντέρου ή η οφειλόμενη σε κολίτιδα άλλης αιτιολογίας, εκκολπομάτωση κτλ. Οι εξετάσεις είναι σχεδόν πάντα απαραίτητες στην περίπτωση που υπάρχει επίμονη διάρροια. Η εναλλαγή Δυσκοιλιότητας-Διάρροιας είναι ιδιαιτέρως ύποπτη όταν εμφανίζεται επί μακρόν μετά την ηλικία των 50. Αντιθέτως, προκαλείται συχνά εξαιτίας του Συνδρόμου Ευερέθιστου Εντέρου αν ο ασθενής είναι μικρότερος από 40 ετών. Συνήθως απαιτούνται εξετάσεις.
3. Κοιλιακό Άλγος
Κοιλιακό άλγος έχουμε βιώσει όλοι κάποια στιγμή της ζωής μας. Υπάρχουν πολλοί τύποι κοιλιακού άλγους που προκαλούνται τόσο από κάποιο όργανο εντός της κοιλιάς όσο και από όργανα εκτός αυτής, όπως είναι το στήθος, η σπονδυλική στήλη κτλ. Προφανώς, υπάρχουν πολλές περιπτώσεις κοιλιακού άλγους, οι περισσότερες είναι καλοήθεις και προκειμένου να γίνει διάγνωση χρειάζεται πολύ συχνά να προηγηθεί λεπτομερής προσεκτική συνεδρία και αρκετές εξετάσεις. Το κοιλιακό άλγος είναι ύποπτο για CRC μόνο όταν συσχετίζεται με κάποια από τα άλλα προαναφερθέντα συμπτώματα ή στην περίπτωση που ψηλαφιέται κοιλιακή μάζα.
4. Aναιμία
Η ανεξήγητη σιδηροπενική αναιμία (οι χαμηλές τιμές αίματος) χρειάζεται εξέταση εντέρου και στομάχου, προκειμένου να εντοπιστεί τυχόν αργή απώλεια αίματος από ελάχιστη αιμορραγία, που μπορεί να έχει ενδεχομένως προκληθεί από καρκίνο (αν και υπάρχουν και άλλες αιτίες).
Συνεδρία και Κλινική Εξέταση
Κατά τη διάρκεια της συνεδρίας ο γιατρός λαμβάνει το ιστορικό και καθορίζει τη φύση των συμπτωμάτων μέσω μιας σειράς ερωτήσεων που θέτει στον ασθενή με σκοπό να διασαφήσει πολλές σημαντικές λεπτομέρειες. Λαμβάνεται επίσης ένα προσωπικό ιστορικό υγείας και ένα σύντομο οικογενειακό ιστορικό. Μετά εξετάζεται κλινικά η κοιλιά προκειμένου να εντοπιστεί τυχόν κοιλιακός μετεωρισμός, διογκωμένα όργανα ή αδένες, ή κοιλιακές ψηλαφητές μάζες. Ο καρκίνος του Ορθού εντοπίζεται συχνά με την κλινική εξέταση, γι’ αυτό ο γιατρός εξετάζει τον ορθό με τρεις τρόπους: με τη χρήση του δακτύλου (δακτυλική εξέταση), με πρωκτοσπόπηση (εξέταση του πρωκτού με ένα κοίλο τηλεσκόπιο, το οποίο εντοπίζει αιμορροΐδες κτλ.) και με Άκαμπτη Σιγμοειδοσκόπηση. Η Άκαμπτη Σιγμοειδοσπόπηση γίνεται με ένα όργανο μήκους 20 εκατοστών και συνδέεται με μια πηγή φωτός και με έναν φυσητήρα. Το όργανο αυτό επιτρέπει την εξέταση του μεγαλύτερου μέρους του ορθοσιγμοειδούς. Καμία από τις παραπάνω εξετάσεις δεν είναι ιδιαιτέρως επώδυνη, αν και μπορεί να υπάρξει κάποια ενόχληση, παρουσία ερεθισμένου ή τραυματισμένου πρωκτού / ορθού. Η σημαντικότητα αυτών των εξετάσεων για τη διαμόρφωση μιας σωστής κλινικής εικόνας είναι παραπάνω από κρίσιμη, γι’ αυτό θα πρέπει ο ασθενής να ξεπερνά τους ενδοιασμούς ή την αμηχανία που δημιουργεί η υποβολή σε κάποια από τις παραπάνω εξετάσεις,
Διερεύνηση.
Πολλά από τα συμπτώματα που οδηγούν τον ασθενή στον γιατρό, προκειμένου να αποκλείσει τον καρκίνο του ορθού, προκαλούνται από απλές καλοήθεις παθήσεις. Στις περισσότερες των περιπτώσεων το αποτέλεσμα της συνεδρίας είναι ο καθησυχασμός και οι απλές οδηγίες συνοδευόμενες από μια συνταγή. Σε άλλες περιπτώσεις, ο γιατρός θα προτιμήσει να προχωρήσει σε περαιτέρω εξετάσεις.
Οι ενδεικνυόμενες εξετάσεις είναι οι παρακάτω:
α. Κολονοσκόπηση: Αυτή η εξέταση θεωρείται “χρυσό πρότυπο” για το κόλον και τον πρωκτό. Επιτρέπει εξαιρετική θέαση του εσωτερικού του εντέρου, και πιο συγκεκριμένα του βλεννογόνου, ενώ παρέχεται η δυνατότητα λήψης φωτογραφιών, και το σημαντικότερο λαμβάνονται βιοψίες από ύποπτες περιοχές. Επίσης, η κολονοσκόπηση παρέχει τη δυνατότητα αφαίρεσης των πολύποδων: η διαδικασία αυτή ονομάζεται “πολυπεκτομή” και επιτυγχάνεται με τη χρήση ενός χειρουργικού εργαλείου το οποίο φέρει ηλεκτρικό ρεύμα. Η κολονοσκόπηση πραγματοποιείται με το κολονοσκόπιο, το οποίο είναι ένα ευλύγιστο εργαλείο που αποτελείται από απτικές ίνες. Οι ελαστικές γυάλινες ίνες διαβιβάζουν φως και εικόνες, οι οποίες καταγράφονται σε ψηφιακό βίντεο. Δεν χρειάζεται να γίνει ολική αναισθησία, παρά μόνο μέθη και αναλγησία. Η κολοσκόπηση είναι εξέταση ρουτίνας, πράγμα το οποίο σημαίνει ότι ο εξεταζόμενος δεν χρειάζεται να νοσηλευτεί. Η κολονοσκόπηση, ωστόσο, είναι σχετικά παρεμβατική για δύο λόγους:
Πρώτον, χρειάζεται “πλήρης προετοιμασία του εντέρου”, με πολύ προσεχτικό καθαρισμό του κόλον με ισχυρά καθαρτικά μια ημέρα πριν από την εξέταση. Κάποιοι ηλικιωμένοι ή αδύναμοι ασθενείς μπορεί να μην είναι κατάλληλοι για αυτή την εντατική θεραπεία.
Δεύτερον, η κολονοσκόπηση έχει μικρό αλλά πραγματικό κίνδυνο επιπλοκών. Το έντερο μπορεί να υποστεί διάτρηση, ειδικά κατά τη διάρκεια της πολυπεκτομής ή στην περίπτωση που το έντερο έχει εκκολπώματα. Σε περίπτωση που συμβεί αυτό γίνεται επείγουσα εγχείρηση, η οποία έχει συνήθως καλά αποτελέσματα.
Μετά την πολυπεκτομή ή στην περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά φάρμακα (τα οποία λεπταίνουν το αίμα) μπορεί να παρουσιαστεί αιμορραγία. Στις περισσότερες των περιπτώσεων η αιμορραγία μπορεί να ελεγχθεί συντηρητικά, χωρίς να αποκλείεται το ενδεχόμενο εγχείρισης. Αντιδράσεις στα φάρμακα της νάρκωσης/αναλγησίας μπορεί να συμβούν σπάνια, ωστόσο η εξέταση γίνεται πάντα υπό τον έλεγχο του σφυγμού και της αναπνοής. Οι παραπάνω κίνδυνοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι, καθώς συμβαίνουν συνήθως σε αναλογία από 1:500 -1:1,000, για το λόγο αυτό η κολονοσκόπηση είναι μια εξέταση κατά 99.8% ασφαλής.
β. Σιγμοειδοσκόπηση με ευλύγιστο σιγμοειδοσκόπιο.
Αυτή η εξέταση είναι παρόμοια με την κολονοσκόπηση, αλλά υπάρχουν δύο κύριες διαφορές. Καθώς η σιγμοειδοσκόπηση εξετάζει μόνο την αριστερή μεριά του κόλον, δεν χρειάζεται να γίνει πλήρης προετοιμασία του εντέρου και υπάρχει πολύ μικρότερος κίνδυνος επιπλοκών. Επιλέγεται στην περίπτωση που ο γιατρός εντοπίζει υποθετικά το πρόβλημα στην αριστερή πλευρά του κόλον.
γ. Βαριούχος υποκλυσμός.
Μετά το κλύσμα με βάριο γίνεται λήψη ακτινογραφιών.
Παρέχει επαρκώς καλές εικόνες του κόλον, αλλά δεν είναι και τόσο καλή για τον πρωκτό. Γι’ αυτό θα πρέπει να συμπληρωθεί με άκαμπτη ή ευλύγιστη σιγμοειδοσκόπηση. Απαιτείται “πλήρης προετοιμασία του εντέρου” όπως και στην κολονοσκόπηση. Το κύριο μειονέκτημα αυτής της εξέτασης είναι ότι δεν παρέχει τη δυνατότητα για ταυτόγχρονη βιοψία ή πολυπεκτομή σε περίπτωση που χρειαστεί.
δ. Αξονική τομογραφία
Η αξονική τομογραφία είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος απεικόνισης όλου του σώματος και της κοιλιακής χώρας, η οποία δίνει εξαιρετικές εικόνες των συμπαγών οργάνων και κατασκευών. Δεν είναι, ωστόσο, καλή στην απεικόνιση οργάνων, όπως είναι το έντερο που περιέχουν αέρα, για το λόγο αυτό δεν αποτελεί πρώτη εξέταση για εντερικά προβλήματα. Εντούτοις, όταν εντοπίζεται καρκίνος, η αξονική τομογραφία είναι βασική για να προσδιορίσει το στάδιο της συγκεκριμένης πάθησης, τ.ε. το πόσο προχωρημένος είναι ο καρκίνος.
ε. Αξονική Κολονογραφία “Εικονική Κολονοσκόπηση”
Προσφάτως, η αξονική τομογραφία ενισχύθηκε με τεχνολογία εικονικής πραγματικότητας με αποτέλεσμα να μπορεί να παράγει αναδομημένες “πραγματικές” εικόνες του εντέρου, οι οποίες είναι αρκετά ακριβείς. Αυτή η τεχνολογία εξελίσσεται με πολύ γρήγορους ρυθμούς και πιθανολογείται ότι σε λίγα χρόνια η αξονική κολονογραφία θα αντικαταστήσει μια πληθώρα κολονοσκοπήσεων. Το κύριο πλεονέκτημα που θα προκύψει από αυτό θα είναι η αποφυγή των κινδύνων της κολονοσκόπησης.
στ. Μαγνητική Τομογραφία
Η Μαγνητική Τομογραφία παρέχει εικόνες που είναι συγκρίσιμες με αυτές που παρέχει η αξονική τομογραφία. Η Μαγνητική Τομογραφία, ωστόσο, απεικονίζει καλύτερα τον πρωκτό και χρησιμοποιείται για να οριστεί το στάδιο, όταν εντοπίζεται καρκίνος του πρωκτού.