Η ταξινόμηση των τραυμάτων είναι εξαιρετικά δύσκολη, και αυτό διότι είναι πολύ διαφορετική κάθε φορά η επιδρώσα και επιφέρουσα το τραύμα δύναμη και εξαρτάται από το αν αυτή είναι εσωτερική ή εξωτερική, πόση ώρα έδρασε, σε ποιο σημείο του σώματος ασκήθηκε, σε πόσο βάθος εντός του ανθρωπίνου σώματος έφτασε κλπ. Επιγραμματικά, θα μπορούσαμε να αναφέρουμε κάποια είδη τραύματος όπως αυτά που προκαλούνται από μηχανική βία (μηχανικά – από μαχαίρι, γυαλί, πέτρα κλπ), αυτά που προκαλούνται από θερμότητα (θερμικά τραύματα ή θερμικά εγκαύματα – από τον ήλιο κλπ), αυτά που προκαλούνται από επαφή με χημικές ουσίες (χημικά τραύματα – χημικά εγκαύματα) ή από ηλεκτρικό ρεύμα (ηλεκτροπληξία).
Παρακάτω θα αναλύσουμε τις πιο συχνές μορφές δερματικών τραυμάτων και θα αναλύσουμε πότε μπορεί καθεμία από αυτές να εξελιχθεί σε σοβαρή και επικίνδυνη για τον οργανισμό, ώστε να απαιτεί αντιμετώπιση από ειδικό ιατρό.
ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΙΟ ΣΥΧΝΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ;
Η συνηθέστερη μορφή δερματικού τραύματος είναι η εκδορά. Εκδορά ονομάζεται κάθε επιφανειακή βλάβη του δέρματος μερικού πάχους. Πρόκειται για το κοινό γδάρσιμο ή γρατζουνιά. Οι εκδορές είναι στην συντριπτική τους πλειοψηφία ακίνδυνες. Απαιτούν απλή αντισηψία με πλύσιμο με άφθονο νερό και κοινά αντισηπτικά. Πιθανώς να απαιτηθεί προσωρινή επίδεση. Αντιβίωση σπανίως απαιτούν, εκτός από τις περιπτώσεις όπου οι εκδορές είναι εκτεταμένες σε μεγάλη επιφάνεια του σώματος (π.χ. πτώση από μηχανάκι και «σύρσιμο» στο έδαφος).
Μία άλλη πολύ συχνή μορφή δερματικού τραύματος αποτελεί το θλαστικό τραύμα. Θλαστικό, ονομάζεται ένα τραύμα στο οποίο υπάρχει ολικού πάχους λύση της συνέχειας του δέρματος, τουλάχιστον μέχρι και το υποδόριο λίπος ή και σε βαθύτερες στοιβάδες και προκαλείται από μηχανική βία, η οποία εξασκήθηκε με «θλων» όργανο. Υπάρχουν πάρα πολλά και τελείως διαφορετικά μεταξύ τους αίτια που μπορούν να προκαλέσουν θλαστικό τραύμα, όπως τραύμα από νύσσον όργανο (βελόνα), από τέμνον όργανο (μαχαίρι), τραύμα από πυροβόλο όπλο, χτύπημα από πέτρα ή άλλο αντικείμενο, έγκαυμα β΄ ή γ΄ βαθμού, συνθλιπτικό τραύμα μετά από ένα τροχαίο ατύχημα κλπ.
Όλα τα θλαστικά τραύματα του δέρματος, είναι κατ’ ουσίαν ανοικτά τραύματα, γι’ αυτό και χρειάζονται χειρουργικό καθαρισμό. Απαιτείται αρχικά πολύ καλός μηχανικός καθαρισμός και αντισηψία της περιοχής και στη συνέχεια, το τραύμα είτε συρράπτεται από το χειρουργό είτε αφήνεται ανοικτό, ώστε να επουλωθεί αργότερα, κατά δεύτερο σκοπό όπως ονομάζεται. Ο θεράπων ιατρός επαναλαμβάνει ανά τακτά διαστήματα τους χειρουργικούς καθαρισμούς του τραύματος κατά τέτοιο τρόπο, ώστε αυτό να διατηρείται πάντοτε καθαρό έως και το σχηματισμό της δερματικής ουλής.
Μία άλλη αδρή ταξινόμηση κατατάσσει τα τραύματα σε καθαρά, π.χ. τραυματισμός με ένα καθαρό μαχαίρι από την κουζίνα μας, είτε μολυσμένα, π.χ. πτώση στο δρόμο και δημιουργία θλαστικού τραύματος στην παλάμη από την απότομη επαφή με το «βρώμικο» έδαφος (χώμα, μικρόβια, μύκητες, σκουπίδια κλπ).
Η συνήθης πορεία ενός θλαστικού τραύματος είναι η σύντομη ίαση αυτού χωρίς επιπλοκές, είτε με τη συρραφή και την αφαίρεση, αργότερα, των ραμμάτων είτε με τις συχνές αλλαγές και την επούλωσή του, όπως προαναφέρθηκε, κατά δεύτερο σκοπό. Ωστόσο, κάποια είδη θλαστικών τραυμάτων είτε εξαιτίας του τρόπου πρόκλησής τους, είτε εξαιτίας πλημμελούς περιποίησής τους, μπορεί να εξελιχθούν από απλά σε σοβαρά έως και πολύ σοβαρά και μπορεί να απαιτηθεί, εκτός από χειρουργική περιποίηση, και εισαγωγή του ασθενούς σε νοσοκομείο για νοσηλεία και ειδική θεραπευτική αγωγή. Παρακάτω αναλύουμε κάποια θλαστικά τραύματα που μπορούν, δυνητικά, να εξελιχθούν σε σοβαρής μορφής τραύματα που απαιτούν προσεκτική περιποίηση και ειδική αντιμετώπιση.
Τα νύσσοντα τραύματα ή τραύματα διά νύσσοντος οργάνου, μπορούν να προκληθούν από αιχμηρά αντικείμενα που εισέρχονται κάθετα ή λοξά, δια του δέρματος, στο ανθρώπινο σώμα, όπως μια βελόνα, μαχαίρι, στιλέτο, καρφί, κλπ. Τέτοιου είδους τραυματισμοί μπορεί να είναι πολύ σοβαροί, γιατί στην ουσία δεν γνωρίζουμε τι ακριβώς έχει τρωθεί κάτωθεν του δέρματος ούτε σε πόσο βάθος έχει φτάσει το τέμνον όργανο. Γι’ αυτό και απαιτούν έλεγχο από έμπειρο χειρουργό, ο οποίος μπορεί να χρειαστεί επιπλέον παρακλινικές ή απεικονιστικές εξετάσεις προκειμένου να εξασφαλίσει ότι ένας τέτοιος τραυματισμός δεν είναι ή δεν θα εξελιχθεί σε επικίνδυνο για την υγεία ή και την ίδια τη ζωή του ασθενούς.
Μία άλλη κατηγορία θλαστικών τραυμάτων που μπορούν να εξελιχθούν σε σοβαρά είναι τα «εξ ελκυσμού» ή εξελκυστικά τραύματα. Σε αυτά τα τραύματα, υπάρχει μερική ή πλήρης απόσπαση τμήματος δέρματος (δερματικός κρημνός), συχνά μαζί με υφιστάμενους ιστούς, έτσι ώστε να καταλείπεται δερματικό έλλειμμα. Τα χείλη του τραύματος δεν είναι ομαλά (όπως π.χ. σε ένα τραύμα από τέμνον όργανο) και συχνά δεν μπορεί να γίνει πρωτογενής συρραφή του τραύματος. Τα τραύματα λόγω του ότι έχουν δερματικό έλλειμμα και είναι κατά κανόνα μολυσμένα, απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή στην αντιμετώπισή τους από το χειρουργό. Μετά τον αρχικό επιμελή μηχανικό καθαρισμό και την προσεκτική αντισηψία της τραυματισμένης περιοχής, ο χειρουργός θα προβεί σε χειρουργικό καθαρισμό, αφαιρώντας πιθανά νεκρώματα ή δερματικά ράκη και θα προβεί σε συρραφή, εφόσον αυτή είναι δυνατή ή θα αφήσει το τραύμα να κλείσει κατά δεύτερο σκοπό με τη διενέργεια συχνών αλλαγών. Είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί προφυλακτική αντιβιοτική θεραπεία. Τα τραύματα αυτά χρειάζονται πολλή προσοχή στην αντιμετώπισή τους, γιατί μπορεί όχι από την αρχή αλλά στην πορεία να εξελιχθούν σε επικίνδυνα. Υπάρχουν κάποια σημάδια που θα θορυβήσουν τον ασθενή (ή το γιατρό) και θα ηχήσουν ένα συναγερμό ότι κάτι δεν πάει καλά με το τραύμα. Τέτοια σημεία και συμπτώματα είναι το πρήξιμο (οίδημα) στην περιοχή του τραύματος, η εμφάνιση ερυθρότητας στο τραύμα και γύρω από αυτό, η εμφάνιση κλυδασμού στην περιοχή του τραύματος (αίσθηση παρουσίας υγρού κάτω από το δέρμα το οποίο μπορεί να σημαίνει τη δημιουργία αιματώματος ή αποστήματος), η εμφάνιση πόνου στην περιοχή που είτε δεν προϋπήρχε είτε γίνεται ξαφνικά πιο έντονος (αντί να υφίεται, καθώς περνούν οι ημέρες). Μπορεί να εμφανιστούν και συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετός ή ένα αυξανόμενο αίσθημα γενικής κακουχίας. Τα συμπτώματα αυτά καταδεικνύουν ότι η πορεία του δερματικού τραύματος έχει επιπλακεί. Μπορεί να πρόκειται για μία απλή επιμόλυνση του τραύματος και να υφεθεί με αντιβιοτική αγωγή. Μπορεί όμως να εξελιχθεί και σε πολύ σοβαρή λοίμωξη που να απαιτήσει άμεση χειρουργική παρέμβαση με εκ νέου διάνοιξη του τραύματος και επιμελή χειρουργικό καθαρισμό και νοσηλεία σε νοσοκομείο για έναρξη ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής. Σε κάθε περίπτωση, η παρατήρηση από τον ασθενή κάποιου ή κάποιων από τα πρόδρομα αυτά συμπτώματα, πρέπει να τον οδηγεί ΑΜΕΣΑ σε ενημέρωση του υπεύθυνου ιατρού, ώστε να προληφθεί η περαιτέρω επιδείνωση της πορείας του τραύματος.
Ειδική μνεία πρέπει να γίνει για τα τραύματα από σκουριασμένα αντικείμενα. Σε αυτές τις περιπτώσεις ελλοχεύει πάντοτε ο κίνδυνος μόλυνσης από το κλωστηρίδιο του τετάνου, το οποίο διαβιεί και πολλαπλασιάζεται σε αναερόβιες συνθήκες. Σε κάθε τέτοιο τραυματισμό, όσο επιπόλαιος και να είναι, θεωρείται ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ η διενέργεια αντιτετανικού ορού (εφόσον ο παθών δεν είναι εμβολιασμένος για τον τέτανο), ώστε να αποφευχθεί η εμφάνιση του πολύ επικίνδυνου και θανατηφόρου, χωρίς αντιμετώπιση, τετάνου.
Άλλη ειδική κατηγορία θλαστικών τραυμάτων που από αθώα μπορούν να εξελιχθούν σε σοβαρά ή και πολύ επικίνδυνα είναι τα τσιμπήματα από έντομα (νυγμοί υμενόπτερων). Μπορεί ένα απλό τσίμπημα από κουνούπι ή μέλισσα να προκαλεί απλά τοπικό άλγος και κνησμό, ωστόσο είναι πιθανό, ειδικά σε αλλεργικούς ανθρώπους να προκαλέσει από έντονη τοπική αλλεργική αντίδραση έως και αλλεργικό σοκ, το οποίο απαιτεί ΑΜΕΣΗ και ΕΓΚΑΙΡΗ αντιμετώπιση από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό. Η παρουσία οποιουδήποτε σημείου ή συμπτώματος ύποπτου για αλλεργική αντίδραση, όπως ταχεία εμφάνιση κνησμού σε κάποιο ή κάποια σημεία του σώματος με ή χωρίς τη σύγχρονη εμφάνιση εξανθημάτων, μία ξαφνικά εμφανιζόμενη δύσπνοια ή ένα γενικότερο αίσθημα καύσου ή σφιξίματος στο στήθος, εγείρει έντονα την υπόνοια συστηματικής αλλεργικής αντίδρασης που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης. Ένα αντιισταμινικό ή ένα κορτιζονούχο φάρμακο μπορεί να αποδειχθούν αρκετά, ενώ σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις ισχυρού αλλεργικού σοκ, μόνο η ένεση αδρεναλίνης μπορεί να αποβεί σωτήρια.
Επόμενη κατηγορία θλαστικών τραυμάτων που μπορεί να εξελιχθούν σε σοβαρά, είναι τα τραύματα από δάγκωμα ζώων (δήγματα ζώων), με πιο σύνηθες φυσικά το δάγκωμα σκύλου. Σε αυτήν την κατηγορία εντάσσεται και το δάγκωμα από άνθρωπο και μάλιστα, ένα τέτοιο δάγκωμα θεωρείται δυνητικά πιο μολυσματικό από το δάγκωμα ενός ζώου! Λόγω της πληθώρας των μικροβίων που διαβιούν στη στοματική κοιλότητα ενός ζώου (ή του ανθρώπου) τέτοια τραύματα θεωρούνται εξαρχής μολυσμένα και θέλουν ιδιαίτερη περιποίηση από το χειρουργό. Η επούλωση επιτυγχάνεται πάντοτε κατά δεύτερο σκοπό (δεν γίνεται ποτέ συρραφή) με πολλές και συχνές επιμελείς αλλαγές. Χρειάζεται πάντοτε συνοδό αντιβιοτική αγωγή, που να καλύπτει τόσο αερόβιο όσο και αναερόβιο αντιμικροβιακό φάσμα. Τα τελευταία 4, περίπου, χρόνια έχει παρατηρηθεί στη Βόρεια Ελλάδα και κυρίως στην Κεντρική και Δυτική Μακεδονία επανεμφάνιση της λύσσας, αρχικά σε άγρια ζώα, αλλά στη συνέχεια και σε οικόσιτα. Γι’ αυτό και κάθε δάγκωμα ζώου πρέπει οπωσδήποτε να αναφέρεται στους υπεύθυνους σε κάθε νοσοκομείο ιατρούς, ώστε να ακολουθείται συγκεκριμένη πάντα διαδικασία με κτηνιατρικό έλεγχο του ζώου για πιθανά συμπτώματα λύσσας. Το «θύμα» του δαγκώματος θα εμβολιαστεί με αντιλυσσικό ορό και εμβόλιο, εφόσον αυτό κριθεί σκόπιμο.
Άλλη, ιδιαίτερη, κατηγορία θλαστικών τραυμάτων είναι αυτά που οδηγούν σε παραμονή ξένου σώματος στον οργανισμό. Αρχικά, μπορεί το σημείο εισόδου του ξένου σώματος δια του δέρματος να επουλωθεί, ωστόσο το ξένο σώμα που μπορεί να είναι γυαλί, πέτρα, κομμάτι βελόνας, μύτη μολυβιού, μικρό κομμάτι ξύλο κ.ο.κ, εξακολουθεί να βρίσκεται στις κατώτερες στοιβάδες του δέρματος και στο υποδόριο, προκαλώντας από μία απλή ενόχληση μέχρι και έντονη φλεγμονή με αποστηματοποίηση της περιοχής ή έντονη τοπική αλλεργική αντίδραση. Σε περίπτωση ύπαρξης ξένου σώματος κάτω από το δέρμα, η αντιμετώπιση είναι πάντοτε χειρουργική με διάνοιξη του υπερκείμενου δέρματος και διερεύνηση και αφαίρεση αυτού με ταυτόχρονο χειρουργικό καθαρισμό των πέριξ ιστών σε περίπτωση φλεγμονής, αποστηματοποίησης κλπ.
Μία ιδιαίτερη κατηγορία τραυμάτων είναι τα χειρουργικά τραύματα. Η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος μπορεί να εμφανιστεί είτε στα επιπολής στρώματα, το δέρμα και το υποδόριο, είτε τα εν τω βάθει στρώματα που αφορούν τις περιτονίες και τους μύες είτε και στα όργανα και τις ανατομικές περιοχές που διανοίχτηκαν κατά τη διάρκεια της επέμβασης και έγιναν χειρισμοί. Το 10-25% των ασθενών που χειρουργούνται για οποιοδήποτε αιτία εμφανίζουν λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος, η οποία ευθύνεται για τη μετεγχειρητική νοσηρότητα των ασθενών αυτών και τη συνακόλουθη αύξηση του χρόνου παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο. Οι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση λοιμώξεων στα χειρουργικά τραύματα εξαρτώνται από τον ίδιο τον ασθενή, το χειρουργικό πεδίο, το χειρουργό, τον παθογόνο μικροοργανισμό που προκαλεί τη λοίμωξη, αλλά και την ικανότητα του αμυντικού μηχανισμού του ασθενούς. Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί που προκαλούν λοίμωξη του χειρουργού τραύματος προέρχονται από τη χλωρίδα του δέρματος, το γαστρεντερικό σωλήνα, τα χέρια του χειρουργού και τα χειρουργικά εργαλεία. Τα κυριότερα παθογόνα βακτήρια είναι ο staphylococcus aureus, οι αρνητικοί στη κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι, οι εντερόκοκκοι και η Escherichia coli. Η συχνότερη επιπλοκή όσον αφορά στο χειρουργικό τραύμα στο δέρμα μόνο, είναι η διαπύηση του τραύματος και η αποστηματοποίηση του. Η αντιμετώπισή έγκειται στην εκ νέου διάνοιξη του τραύματος σε υγιή όρια, μηχανικό καθαρισμό αυτού με αφαίρεση του πύου ή των νεκρωμάτων και συχνή περιποίησή του, ώστε να επουλωθεί κατά δεύτερο σκοπό. Η ταυτόχρονη λήψη αντιβιοτικής αγωγής κρίνεται απαραίτητη.
Πολλές από τις δερματικές λοιμώξεις που μπορούν να αποβούν επικίνδυνες για τον οργανισμό, είναι αποτέλεσμα κάποιου τραυματισμού του δέρματος, ήπιου ή σοβαρού, που οδηγεί σε λύση της συνεχείας του δέρματος και εγκατάσταση κάποιου παθογόνου μικροοργανισμού. Οι πιο συχνοί παθογόνοι μικροοργανισμοί που εισέρχονται στον οργανισμό ξεπερνώντας το φραγμό του δέρματος και προκαλούν φλεγμονές με τις τοξίνες που εκκρίνουν είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, οι μη αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι, ο σταφυλόκοκκος, άλλα Gram(-) βακτηρίδια και μύκητες (Candida). Οι πιο επικίνδυνες λοιμώξεις που προκαλούνται και θέλουν άμεσα αντιμετώπιση με αντιβιοτική αγωγή και χειρουργικούς καθαρισμούς, είναι η πυογόνος ιδρωταδενίτιδα, η γάγγραινα μαλακών μορίων και τα αποστήματα (με ιδιαίτερες μορφές το απόστημα μαστού, το παρωνύχιο απόστημα, την διαπυηθείσα κύστη κόκκυγα και τα περιπρωκτικά αποστήματα).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
WHO. Global guidelines on the prevention of surgical site infection. November 2016.
Χαράλαμπος Γκούβας: “Ατυχήματα και μαζικές καταστροφές, αίτια, και αντιμετώπιση” Έκδοση Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού, 2000
Peter J. Morris, William C. Wood. Oxford Textbook of Surgery, second edition. 2000.
Wilhelm N., March WC. Human bites – The gap in our dermatology textbooks. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Feb;14(2):176-8
ATLS, Advanced Tauma Life Support for Doctors, Eighth Edition, American College of Surgeons Committee on Trauma.
Xu X., Lau K., Taira BR., Singer AJ. The current management of skin tears. Am J Emerq Med. 2009 Jul;27(6):729-33